實支實付醫療險大變革 金管會擬建立損失分攤機制

商傳媒｜記者楊金銘／綜合報導

目前國內「實支實付醫療險」可採副本理賠，每人投保以3張為限，有些民眾因此買了多張醫療險，憑此獲得高於醫療費好幾倍的理賠。考量此現象並不符合「損害填補」原則，金管會目前正著手研議改採「損害填補之分攤機制」，也就是理賠不能超過實際醫療支出，避免出現理賠過度填補、靠保單賺錢的亂象。另外還將執行新的「通報機制」，讓保險業者更清楚保戶的實支實付保單張數及核保理賠狀況。

所謂的「損失填補原則」，又稱為「不當得利禁止原則」，這是指保險對於損害的填補，不可以超過被保險人受到損害的範圍；在實支實付醫療險方面，保險制度的主要精神就是填補日常生活中因危險所造成的損害，並不是在使被保險人獲取不當得利。

金管會保險局副局長蔡火炎強調，這項實支實付險的改革措施，採取「不溯及既往」原則，並不影響目前保戶購買的實支實付保險。未來實支實付醫療險將朝「損害填補原則」進行改革，即以保戶實際支出為上限，未來將回歸各保險公司核保機制把關，並在理賠加入損失分攤機制。

新一代的實支實付商品必須朝上述方向來改變，包括壽險公會給予各公司發行保單所必須依據的「示範條款」，或是商品設計的相關法規，保險局都會找公會一起研議、修改，相關細節也會由產壽險公會一起來討論。

未來保險公司和客戶簽署的保單契約上，也會清楚約定當保戶持有多張保單時，在業者之間損失分攤的部分如何進行。此外，也會建立通報機制，核保後通報保戶買了那些保單，買的實支實付醫療險是舊制或是新制。